Kassenpatient und Privatbehandlung?

Das gesetzliche Krankenversicherungssystem ist eine in vielen Jahrzehnten herangewachsene solidarisch finanzierte Versicherung für den Krankheitsfall. Da die finanziellen Mittel zur Sicherung der Versorgung über die Arbeitsgehälter der berufstätigen Versicherten eingesammelt werden, ist die Geldmenge natürlich begrenzt. Folglich kann und will die GKV gar nicht alle heute möglichen medizinischen Leistungen bezahlen.

Während Politiker sich bisweilen dazu hinreißen lassen, populistisch zu behalten "es wird alles bezahlt, was notwendig ist", besagt das Sozialgesetzbuch V, das die Gesetzliche Krankenversicherung regelt wie der Leistungsumfang aussieht: ausreichend - zweckmäßig - wirtschaftlich.

Es gilt, folgende Missverständnisse zu beseitigen:

Missverständnis 1: alles medizinisch Mögliche ist durch die Krankenkasse bezahlbar.
Das ist nicht so und das sagt auch keine Krankenkasse.
Missverständnis 2: die GKV und die Ärzte und deren Personal müssen alles für die Versicherten tun und die Versicherten tun selbst nichts.
Das Sozialgesetzbuch V fordert ganz klar Eigenverantwortung und intensives Bemühen um eine gesunde Lebensführung von den Versicherten! Krankenkassen leisten eine gute Arbeit in der Verwaltung des Geldmangels. Menschen mit medizinischen Berufen riskieren ihre eigene Gesundheit und widmen ihr Leben der Gesundheit der Versicherten. Krankenkassen und Mediziner verdienen daher Respekt und Anerkennung!
Missverständnis 3: Privatpatienten kriegen alles bezahlt.
Je nach Versicherungstarif werden Leistungen auch mal nicht erstattet oder ein Eigenanteil muss beigesteuert werden.
Missverständnis 4: Kassenpatienten bekommen nur Kassenmedizin.
GKV-Versicherte können Privatbehandlungen bei jedem Arzt oder Zahnarzt erhalten, sie müssen sie aber selber bezahlen - wie Privatversicherte auch.
GKV-Patienten können aber für Privatbehandlungen auch Erstattungen von der Krankenkasse erhalten, wenn sie das Verfahren der Kostenerstattung gewählt haben und dadurch zum "Privatpatient auf Zeit" geworden sind.

Vom Kassenpatienten zum Privatpatienten auf Zeit? Geht das?

Na, klar! Und die Krankenkasse beteiligt sich.

1. Kostenerstattung nach §13 SGB 5

Der Kassenversicherte erklärt bei seiner Krankenkasse schriftlich, daß er ab einem bestimmten Datum beim Zahnarzt auf Kostenerstattung behandelt werden möchte.

Die gesetzliche Krankenversicherung ist im Sozialgesetzbuch V geregelt. §13 regelt dort, daß gesetzlich Versicherte für mindestens 3 Monate (ein Vierteljahr = Quartal) zu Privatpatienten werden können und die gesetzliche Krankenkasse (GKV) beteiligt sich an den Kosten!

In aller Regel reicht die Mitteilung, dass das Kostenerstattungsverfahren ab dem xx.xx.20xx gewählt wird. Sie ist gegenüber der Krankenkasse und dann auch den im laufenden und ggf. folgenden Quartal aufgesuchten betroffenen Behandlungseinrichtungen abzugeben. Die Krankenkasse wird evtl. eine Beratung anraten, vorgeschrieben oder verpflichtend ist die Beratung jedoch nicht.

2. Die Zahnarztpraxis erstellt einen privaten Heil- und Kostenplan

Der Versicherte erhält dann private Heil- und Kostenpläne, eine Privatbehandlung, eine Privatrechnung und eine Kostenerstattung von der Krankenkasse in Höhe der eigentlichen Kassenbehandlung (ggf. mit Abzügen).

3. Beendigung des Kostenerstattungsverfahrens

Zum Ablauf eines Quartals kann das Kostenerstattungsverfahren dann durch eine weitere schriftliche Mitteilung wieder beendet werden.

4. Kostenerstattung im Ausland

Lässt sich ein gesetzlich Versicherter im Ausland behandeln, so ist die GKV zur Kostenerstattung verpflichtet, obwohl auch der ausländische Zahnarzt keine Kassenzulassung besitzt.

Dies stellt eine Benachteiligung der reinen Privatpraxen in Deutschland dar, die jedoch nach dem Motto "Landesrecht gilt vor Europarecht" legal und von der deutschen Regierung beabsichtigt ist, damit sich nicht noch weitere Kassenpraxen aus dem System verabschieden.

Die Krankenkassen haben hierfür unterschiedliche Regeln, insbesondere sollte man beachten, dass Zahnersatz i.d.R. VOR der Behandlung im Ausland bei der Krankenkasse beantragt werden muss, sonst wird evtl. nichts erstattet!